anatomie esthétique - relations surface/squelette
une analyse cruciale
Sur le plan de la technique chirurgicale, la rhinoplastie repose sur la correction des défauts affectant la charpente osseuse et cartilagineuse, généralement sans exérèse de tissu cutané (à l'exception des plasties narinaires). Il est donc crucial pour le chirurgien de savoir évaluer ces défauts sous la couverture cutanée et d’avoir virtuellement la meilleure représentation possible du squelette ostéocartilagineux nasal.
Contrairement à ce que beaucoup de patients sont enclins à penser, ni les radiographies ni le scanner ne sont indispensables à ce stade. Dans les cas d’antécédents de traumatisme, ces examens peuvent toutefois se révéler utiles sans être absolument nécessaires.
observation visuelle et palpation
L’étude des relations surface/squelette fait partie intégrante de l’examen initial et repose en premier lieu sur l’observation visuelle mais également sur la palpation du nez et de ses reliefs osseux et cartilagineux. Cette étude doit être non seulement minutieuse mais elle doit être menée également de manière très systématique (check-list).
La série d'exemples ci-dessous montre que le chirurgien peut ainsi arriver à une bonne appréciation des problèmes esthétiques à résoudre.
> sous la peau, le dorsum ostéo-cartilagineux laisse deviner un méplat en forme de losange; les arêtes vives visibles de chaque côté (pointillés verts ) sont les "rhinion horns" à traiter par abrasion à la râpe.
> les deux flèches bleues pointent un diastasis entre les crus mesiales et entre les dômes qui peut être jugé comme disgrâcieux par le patient et traité par suture des mesiales après exérèse du tissu conjonctif situé entre les deux cartilages.
> ici, on note:
1- une largeur excessive de la voûte nasale (pointillés rouges),
2- une malposition des crus laterales des cartilages alaires (pointillés gris) aboutissant à une pointe carrée (photo à gauchee: pointillés bleus).
> on retrouve dans le cas présent, une bosse ostéo-cartilagineuse avec un élargissement de la voûte nasale osseuse (flèches bleues) qui contraste avec un pincement de la région de la supra-pointe (flèches vertes).
> au niveau du nez mobile, l'hypertrophie des crus laterales des cartilages alaires (pointillés rouges) donne une impression de pointe ronde.
> la longueur nasale est ici excessive (distance angle naso-frontal - pointe) associée à une dérotation de la pointe (avec un angle naso-labial à 90° environ).
> par ailleurs, la pointe est hyper-projetée; l'hyper-projection de la pointe est liée à une hypertrophie majeure des crus laterales des cartilages alaires; il s'agit enfin d'une pointe carrée.
au terme de l'examen clinique
un sens aigu de l'observation permet au chirurgien de d’avoir une idée précise de la morphologie de la charpente ostéocartilagineuse qui sous-tend l'enveloppe cutanée; à partir de là, un plan d’action chirurgical peut être envisagé permettant l'obtention du résultat souhaité (cf. chapitre planning pré-opératoire).