l'anesthésie
anesthésie et rhinoplastie
L'anesthésie générale dans ses modalités actuelles est habituellement très bien supportée et c'est donc elle qui est le plus souvent proposée au patient dans le cadre d'une rhinoplastie...
Des gestes techniques moins importants qu'une intervention complète tels que des petites retouches peuvent être pratiqués sous anesthésie locale potentialisée.
anesthésie générale
L’anesthésie générale est actuellement la procédure plus utilisée en ce qui concerne la rhinoplastie car elle procure un confort opératoire maximum pour le patient.
Elle doit être couplée à une infiltration préalable des tissus pour minimiser le saignement per-opératoire.
Nous utilisons la Xylocaïne-Adrénalinée™ à 1% - une seringue de 1ml, aiguille gauge#27.
Il n’est nullement nécessaire d’injecter une grosse quantité qui déforme les tissus; habituellement 4 à 5ml sont suffisants:
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1- infiltration des zones d’incision:
- columelle dans la rhinoplastie externe,
- inter-septo-mesiales,
- inter-cartilagineuse,
- marginale avec décollement de la face latérale des cartilages alaires;
2-
infiltration de la zone d’incision muqueuse des ostéotomies latérales;
3- rarement la supra-pointe, jamais au niveau du dorsum ni au niveau des volets latéraux de façon à n'avoir aucune déformation liée au volume injecté; les décollements se pratiquent dans un plan avasculaire.
Le point essentiel est de pratiquer cette infiltration suffisamment à l’avance pour que la vasoconstriction adrénalinée ait le temps d’agir.
anesthésie locale potentialisée
L'alternative réside dans le choix d'une anesthésie locale potentialisée qui combine l'anesthésie locale pratiquée par le chirurgien et la potentialisation (antalgiques et sédatifs) par l'anesthésiste.
Une prémédication est administrée sous forme de tranquilisants, 30 à 60 minutes avant l’intervention.
La potentialisation est en général un peu plus profonde au début de la procédure afin de diminuer l'inconfort et les douleurs liées aux injections d'anesthésiques locaux.
La conduite de l'anesthésie locale est faite sur un mode logique, de bloc circonférentiel (R.Gruber) avec packing préalable des fosses nasales (anesthésie-vasoconstriction de contact à la Xylocaïne-Naphazoline™ 5%):
1- bloc du nerf sous-orbitaire: le trou sous-orbitaire est situé sur la verticale du limbe cornéen dans le regard direct, entre 3 et 11 mm du rebord orbitaire inférieur; son orifice externe regarde en bas et en dedans dans la plupart des cas, parfois simplement en bas. Le nerf sous-orbitaire (V2) est retrouvé sur la même ligne verticale que l’encoche du nerf frontal (V1) et que le trou mentonnier (V3).
2- le bloc peut indifféremment se faire par voie trans-cutanée ou par voie vestibulaire.
3- bloc du nerf frontal interne et de la glabelle.
4- infiltration du sillon nasofacial, déjà pratiquement insensible du fait du bloc du sous-orbitaire,
5- puis injection pré-septale étendue ensuite à la zone inter-septo-columellaire, siège de l'incision transfixiante;
6- injection ensuite de la plica nasi, prolongée vers le haut par le blocage du nerf nasal (branche du nerf ethmoïdal antérieur) qui vient de la profondeur (endonasal) pour devenir superficiel entre le bord inférieur de l’os nasal et le bord supérieur du cartilage latéral supérieur.
Au cours de l'intervention, d’autres infiltrations peuvent être pratiquées de manière ponctuelle suivant la région où l’on travaille. En revanche, nous n'infiltrons ni le dorsum, ni la pointe du nez où le risque est important de se trouver face à des distorsions liées à la quantité de produit anesthésique injecté.
les indications
Les indications de l'anesthésie locale potentialisée restent pour nous limitées aux gestes chirurgicaux de moindre ampleur du type retouche plutôt qu'à une rhinoplastie complète de première intention. Celle-ci sera beaucoup plus confortable sous anesthésie générale à la fois pour le patient bien sûr, mais aussi pour le chirurgien.