Toutes les rhinoplasties ne demandent pas un décollement (une dissection) de chacune des composantes anatomiques du nez. La simplicité des suites opératoires et probablement aussi la stabilité du résultat per-opératoire (c'est à dire celui qui est obtenu en salle d'opération à la fin de l'intervention) passent par des décollements tissulaires limités aux seules régions dont la modification est nécessaire à l'obtention du résultat souhaité. Ce principe est un principe de base quasi intangible en ce qui concerne les rhinoplasties secondaires; il me semble qu'il doive être également respecté dans les rhinoplasties primaires.

C'est donc dans cette optique que je décris séparément les différents sites de dissection qui suivent naturellement les incisions. En revanche, les indications et le choix de tel ou tel décollement sont dictés par les anomalies à corriger et sont discutés au chapitre des cas cliniques.

Sur un plan pratique, en matière de rhinoplastie, il n'est nullement besoin d'infiltrer les tissus pour décoller ou faciliter le décollement: si ce dernier est pratiqué - en ce qui concerne chacune des zones anatomiques - dans le plan adéquat, avasculaire, l'infiltration n'est utile qu'au niveau des sites d'incisions dans un but de vasoconstriction.

voir: chirurgie septale - principes généraux

rhinoplastie par voie endonasale

septum rectiligne	décollement unilatéral	incision transfixiante et zone de prélèvement (schéma)
incision transfixiante	début du décollement	décollement latéral droit
incision du cartilage	décollement controlatéral	section supérieure
section inférieure	section postérieure	prélèvement du greffon

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voie d'abord endonasale -

La dissection du septum est pratiquée en général à partir d’une incision transfixiante dans le cadre de la rhinoplastie endonasale. Si l’indication est uniquement le prélèvement d’un greffon cartilagineux (rhinoplastie secondaire par exemple), l’incision peut être limitée: unilatérale et décalée vers l’arrière. Le décollement septal se fait dans le plan sous-mucopérichondral qui est un plan parfaitement avasculaire et facilement décollable; si ce décollement présente des difficultés dès le départ, c’est à dire au bord antérieur du septum, il est probable que le chirurgien se trouve dans un plan trop superficiel, sous-muqueux plutôt que sous-périchondral.

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rhinoplastie par voie externe

déviation septale et exposition	mise en place des fils de traction latérale	les fils de traction sont mis sur pinces
décollement vers le plancher nasal	début du décollement	après mise en place des fils

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voie d'abord externe -

Dans le cadre de la rhinoplastie par voie externe, l’abord du cartilage septal se fait au niveau dorso-caudal, au niveau de l'angle antérieur septal. Pour d'autres indications que le seul traitement du septum, il peut être nécessaire de séparer les crus mesiales avec section du ligament inter-dômal ce qui libère complètement le bord antérieur du cartilage septal. La séparation des mesiales n’est cependant pas nécessairement conduite jusqu’au niveau de l’épine nasale du maxillaire.
En règle générale, le mucopérichondre est relativement adhérent sur les premiers milimètres de la dissection, le long des bords caudal et dorsal du septum et le décollement est amorcé au bistouri pour être poursuivi au décolleur coupant de Cottle. Plus en arrière et en bas, vers le vomer, le décollement est effectué à l’aspirateur-décolleur de Guillen (France) ou de Gorney (U.S.A.) et au mieux sous le contrôle d’un écarteur éclairant de Killian ou d'un casque à lumière.

Dans les cas où l’approche septale est seulement indiquée par la nécessité de la prise d’un greffon cartilagineux, la dissection peut se faire uniquement par un abord dorsal a minima qui évite de séparer les deux crus mesiales l’une de l’autre.

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voie d'abord "maxilla-premaxilla" de Cottle

déviation septale complexe	tunnel supérieur, côté #1	tunnel supérieur, côté #2
tunnel inf., côté convexe (1)	tunnel inf., côté convexe (2)	tunnel inf., côté convexe (3)
tunnel inf., côté convexe (4)	tunnel inf., côté concave (1)	tunnel inf., côté concave (2)
tunnel inf., côté concave (3)	tunnel inf., côté concave (4)	décollement complet
rapports anatomiques de l'incision transfixiante (1)	rapports anatomiques de l'incision transfixiante (2)	le décollement "naturel" (1)
le décollement "naturel" (2)	franchissement du seuil osseux (1)	vue radiologique

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dissection "maxilla-premaxilla"-

Dans les déformations septales complexes, il me parait indiqué de suivre les principes édictés par Cottle qui permettent une squelettisation du septum sans risque pour la muqueuse.
L'incision est classique, transfixiante (unilatérale pré-septale pour Cottle, mais ici le cadre est celui d'une rhinoplastie); l'intervention débute par le décollement septal "naturel", dans l'axe de l'incision avec la création du tunnel supérieur de Cottle, parallèle au dorsum. La dissection est poursuivie vers le plancher et s'arrête au niveau de l'angulation parfois très marquée qui définit la déviation de cloison. La poursuite du décollement à ce niveau exposerait à une déchirure de la muqueuse.
Il faut alors se porter au niveau de l'angle dièdre épine nasale-plancher de la fosse nasale et entamer un décollement sous-périosté à ce niveau; c'est le début du tunnel inférieur. Cette dissection est relativement aisée du côté concave de la déviation où la réunion des deux tunnels inférieur et supérieur est rapidement obtenue sans traction.
Du côté convexe de la déviation, il peut être extrêmement malaisé et difficile de dégager l'angle dièdre plancher nasal-cloison et dans cens cas où l'angulation septale est très aiguë, il est plus facile de désinsérer le cartilage quadrangulaire de son rail osseux vomérien pour aborder le décollement du côté convexe de la déviation, en partant donc du côté concave (voir schémas ci-dessus). L'axe de la dissection est ainsi plus naturel. Les deux tunnels peuvent ensuite être réunis plus facilement.

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qu'il s'agisse d'une voie endonasale ou d'une rhinoplastie "ouverte",

1- en cas de déchirure muqueuse accidentelle, je pratique une suture immédiate au fil résorbable 6/0, ce qui permet de poursivre le décollement sans craindre d'aggravation;

2- s'il s'avère nécessaire de sacrifier du cartilage septal (soit pour prélever un greffon, soit pour ôter une déformation), il est indispensable de conserver un support antérieur (rétro-columellaire) et un support dorsal suffisamment solides pour ne pas avoir à redouter dans le premier cas, une rétrusion de la columelle et une pointe tombante, dans le deuxième cas, une ensellure au niveau de la supra-pointe;
celà suppose de conserver une attelle cartilagineuse dorsale et antérieure de 10-15 mm au minimum;
dans les cas où ces supports se révèlent insuffisants ou bien dans les cas où ils présentent une distorsion avec un retentissement esthétique (ou fonctionnel), il est essentiel de les reconstruire (voir septum - nez déviés);

3- après avoir pratiqué les gestes septaux requis, les deux lambeaux mucopérichondriaux sont réappliqués sur le cartilage et suturés l’un à l’autre par des points en “U” de fil résorbable 4.0 ou 5.0 transfixiants le cartilage septal; je me passe ainsi de tout packing ou méchage endonasal source d’inconfort et de surinfection.

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