planning et consultations pré-opératoires
la consultation de rhinoplastie
Arrivés au stade de planifier l’intervention chirurgicale, le praticien et son patient se doivent de parler le même langage: la qualité de la communication chirurgien-patient est primordiale. Le chirurgien tout comme son patient doivent s’assurer qu’ils se sont bien compris: pour le chirurgien dans ses explications, pour le patient dans ses désirs.
Il est tout particulièrement important par exemple, que les termes anatomiques et morphologiques, longueur nasale, projection de la pointe, rotation, etc... soient bien expliqués afin qu’ils aient la même signification pour le chirurgien et le futur opéré.
Très souvent, un patient va parler de son nez trop long alors qu’il s’agit d’un nez trop projeté: si cela n’est pas bien précisé à ce moment de la consultation, cela peut être lourd de conséquences dans la mesure où les techniques chirurgicales de réduction de la longueur ou de réduction de la projection sont bien différentes! (voir l'anatomie esthétique de la pointe)
un large éventail de techniques
Les problèmes posés par la rhinoplastie sont trop divers pour pouvoir proposer une approche chirurgicale standardisée.
Il est évident que le choix de l’intervention la plus adaptée au cas d’un patient donné requiert une sélection de gestes spécifiques au sein d’un large éventail de techniques (voir aussi le chapitre concepts chirurgicaux ).
L’évaluation pré-opératoire de la demande du patient et l’analyse des déformations à corriger est le point de départ à partir duquel pourra se dérouler l’intervention optimale.
Un bilan pré-opératoire soigneux et une planification des corrections chirurgicales sont donc nécessaires pour atteindre le meilleur résultat possible.
On ne saurait trop insister sur l’importance du diagnostic et de sa qualité: le diagnostic anatomo-esthétique des déformations à corriger précède par essence la technique chirurgicale et guide le chirurgien dans le choix des gestes à effectuer.
l'évaluation pré-opératoire
L’esprit de système doit prévaloir à tous les stades du planning pré-opératoire avec une évaluation en trois points:
- Apprécier les problèmes esthétiques à corriger: analyse faciale et analyse nasale
- Fixer les buts esthétiques à atteindre
- Formuler le plan de traitement chirurgical
Les proportions esthétiques de la face ont été parfaitement décrites par Powell et Humphreys mais il faut bien être averti du fait que le concept de beauté ou d’équilibre facial reste variable avec la culture, l’ethnie et aussi l’époque.
Les proportions esthétiques dites idéales sont une aide à la décision; elles ne sont pas un carcan dans lequel ni le patient ni le chirurgien ne devraient avoir à s’enfermer.
apprécier les problèmes esthétiques à corriger
l'analyse faciale pré-opératoire est conduite de manière systématique:
- distance inter-canthale (1) normalement égale à la fente palpébrale (2 et 3); ici, légèrement plus importante;
-
rapport largeur de la base du nez (flèches bleues) et distance inter-canthale: normalement égales;
-
une large disproportion peut indiquer des plasties de réduction narinaire;
- étages faciaux en 3 tiers supérieur (frontal), moyen (nasal) et inférieur (labial) égaux;
- lignes orbito-nasales de Sheen (pointillés rouges pour le côté droit) dont la concavité s'étend harmonieusement depuis la courbure du sourcil jusqu'à la pointe du nez (points de réflexion lumineuse);
- ici, on note la rupture disgrâcieuse de la ligne orbito-nasale gauche (flèche rouge);
- articulé dentaire et classe d'Angle (pro- et rétro-maxillie, pro- et rétro-mandibulie);
- les rapports du gnathion (point menton) sont mieux étudiés sur le profil.
fixer les buts à atteindre et formuler le plan de traitement chirurgical
le dossier photographique
Le dossier photographique établi pour chaque patient comprend 7 incidences: face, profil droit et gauche, trois-quarts oblique droit et gauche, base du nez et "fausse" face qui a l'intérêt de bien mettre en évidence les déviations nasales.
Un ou plusieurs sets de photographies sont également pratiqués en post-opératoire.
cliquer pour voir les photos pré- et post-opératoires agrandies
l'étude pré-opératoire sur ordinateur
un outil indispensable pour la décision
L'étude pré-opératoire par morphing sur ordinateur est devenue incontournable; je l'utilise depuis les années 80 et au fil des années, l'outil informatique est devenu de plus en plus facile à utiliser pour devenir indispensable.
Bien sûr certains écueils sont à éviter dont le plus important est qu'il ne faut pas oublier qu'il ne s'agit que d'une simulation en 2 dimensions d'une intervention qui se déroulera en 3 dimensions. Il est crucial également que chaque correction de la photographie de départ corresponde effectivement à un geste chirurgical d'une part, précis et d'autre part surtout, possible à exécuter.
Voyons sur un exemple ce que nous apporte la simulation numérique:
Ce cas est très fréquent où la patiente vient me voir et me dit "j'ai une petite bosse et il faut juste me l'enlever; je ne voudrais pas que celà change trop mon nez ou mon visage."
Cette demande est parfaitement légitime, mais l'analyse esthétique de son propre nez par la patiente n'est pas satisfaisante: il n'y a pas "juste une bosse" mais également un nez trop long et insuffisamment projeté (pointe tombante).
La simulation sur ordinateur est de ce point de vue une aide précieuse pour le faire appréhender par la patiente.
La photo de gauche montre le nez avant toute intervention; la photo ci-dessous montre la simulation sur ordinateur ne comportant qu'une simple correction de l'arête nasale, comme si on avait "juste enlevé la bosse": le nez apparaît encore plus long et fait comprendre la nécessité d'ajuster d'autres paramètres.
Les autres paramètres à ajuster vont donc être:
1-
la rotation de la pointe, c'est à dire l'ouverture de l'angle naso-labial qui commande la longueur de l'arête nasale;
2- la projection de la pointe insuffisante dans ce cas précis.
La 3ème photo ci-dessous (toujours simulée sur ordinateur) permet de se faire une idée plus précise des changements souhaitables.
< la dernière photo, à gauche, montre le résultat post-opératoire à 6 semaines
La simulation ou morphing sur ordinateur est donc pour moi un outil indispensable à la prise de décision éclairée dans la mesure où chaque modification que je montre correspond bien à un geste technique chirurgical précis et faisable; il serait bien évidemment très facile de dessiner un nez "parfait" mais qui pourrait se révéler impossible à obtenir chirurgicalement. L'outil numérique nous aide (le patient et moi-même) à afiner l'analyse esthétique nasale et à proposer une intervention raisonnable avec un résultat sans surprises.
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